對商業醫療保險的正確期待

發佈日期 / 2023-12-05詹芳書 教授-東吳大學
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對商業醫療保險的正確期待

〈本專區由Yahoo邀約採訪編輯〉
 
在現今社會,醫療保險已成為每個人的基本需求之一,國人在面對生病或意外風險時,藉由全民健康保險及商業醫療保險移轉經濟上的損失。然而,對醫療保險的期待過高,認為它們可以滿足所有的醫療需求,其實是不正確的觀念。全民健康保險提供國人基本醫療保障,降低因病致貧的風險,因此民眾可以期待全民健康保險能夠提供必要的醫療服務,但不能指望它覆蓋所有的醫療需求。全民健康保險由政府作為保險人,因此它的財務資源基本無虞,國人可以期待全民健康保險不會有不支付理賠的風險,但同時也需要理解它並無法支付所有的醫療費用。

在台灣,商業醫療保險是由保險公司承保,以保障被保險人因生病或受傷而產生的醫療費用,並且作為全民健康保險的補充品,而非替代品。商業醫療保險通常包括住院、手術、藥物及門診等多種保障,保險公司會根據被保險人的需要和風險情況,提供不同的保險計畫。商業醫療保險可以補充全民健康保險的不足,提供更全面的保障。例如:商業醫療保險可以承擔全民健康保險不包括的自費項目;在全民健康保險的保障範圍內,商業醫療保險也可以提供更高額度的保障,減輕被保險人的經濟負擔。此外,商業醫療保險通常有更彈性的保險計畫,可以更充分地滿足被保險人的需要。然而,商業醫療保險並非萬能的,它有一定的限制和不保事項,例如:先天性疾病等。

近期有關住院醫療保險(實支實付型)不理賠非住院癌症患者的醫療費用引起了廣泛的討論。支持理賠者,其立論點為保險的本質是為消費者提供風險保障,對於癌症等重大疾病,保險公司應該提供合理的理賠,保障消費者的合法權益。其次,支持理賠者也期待保險公司理賠非住院癌症患者的醫療費用,不僅為履行契約責任,也有助於樹立良好的企業形象,增加消費者的信任。然而,不支持理賠者認為保險公司在提供保險給付時,必須依據保險條款(:住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第四條:被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司依本契約約定給付保險金)來進行理賠,保險條款中已明確規定不理賠非住院癌症患者的醫療費用,保險公司有權不進行理賠。此外,倘保險公司未依據條款而對罹癌的保戶進行理賠,反而會不利於風險控制致使長期經營能力無法確保,導致失去清償能力。

到底誰應該為國人的醫療費用提供資源,四個正確責任觀念須被建立。(1)政府責任,政府應持續優化全民健康保險制度,為民眾提供基本的醫療保障,確保國人在疾病與意外面前能夠獲得及時和合宜的治療,不因經濟困難而延誤治療及有不公平的對待。(2)企業責任,保險業者應持續開發或改版可適應全民健保制度更新的商業醫療保險,遵從公平待客原則,幫助民眾建立風險趨避意識,並在合理可接受的費率水準下,讓民眾分階段逐步建構健康保險組合。(3)民眾責任,民眾應對自己的健康負責,透過購買商業醫療保險來提升自身的醫療保障,同時積極培養良好生活習慣,保持健康,減少患病風險。(4)社會責任,社會各界應共同努力透過慈善及公益捐助等方式,為經濟困難者提供醫療與經濟援助,緩解弱勢族群因病致貧的壓力。

站在風險理財角度進行總結,商業醫療保險可以幫助個人和家庭減輕超出全民健康保險覆蓋範圍的醫療費用。對於願意並能夠支付額外保險費用的人來說,商業醫療保險提供了一個額外的保險安全網,特別是當民眾罹患重大疾病或需要高成本的專門治療時。再從市場發展的角度來歸納,商業醫療保險將有助於促進醫療服務市場的發展和創新,提高整體醫療服務的品質。商業醫療保險也為全民健康保險下的醫療服務提供者帶來了一種競爭壓力,但此壓力有助於醫療體系提高服務品質和經營效率。

詹芳書 教授-東吳大學
現任東吳大學商學院副院長、財務工程與精算數學系教授、南山人壽保險股份有限公司獨立董事;曾任台灣風險與保險學會監事、國際康健人壽保險股份有限公司獨立董事、陸家嘴國泰人壽保險股份有限公司獨立董事;專長為精算科學、保險財務管理、清償能力分析及保險商品創新。

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